Underbensfraktur, Diafysär

BAKGRUND

Definition

Fraktur av diafysära tibia och ofta fibula.

Epidemiologi

Vanlig skada.

Skademekanism

Uppkommer genom direkt våld men även indirekt våld, då efter fall i samma plan och efter högenergetiskt våld.

Patoanatomi

• Oftast ses fraktur på både tibia och fibula, men isolerad fraktur förekommer.
• Vid fall och vridvåld ses oftast en spiralfraktur. Vid direktvåld uppstår en tvärfraktur. Högenergetiskt våld såsom vid trafikolycksfall ger ofta komminuta frakturer med eller utan intermediärfragment på tibia.
  • Ofta finns även skador på hud och muskulatur.
  • Ibland uppstår öppna frakturer.
• Vid indirekt våld, t ex vid skador under skidåkning, uppstår ofta spiralformade frakturer.
• Isolerad tibiafraktur med intakt fibula ses oftare hos barn och ungdomar än hos äldre.
• Isolerade fibulafrakturer ses oftast efter direkt våld.

Klassifikation

Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo och Anderson (GA).

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta och svullnad och svårighet eller oförmåga att belasta på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Oftast finns synlig felställning och lokal svullnad.
Palpation: Palpationsömhet och ibland instabilitet.
Rörelse: Rörelsesmärta.
Övrigt: Undersöka nerv- och kärlfunktion distalt om frakturområdet.

• Risk för kompartmentsyndrom finns. Vid underbensfraktur efter kraftigt våld är det särskilt viktigt att följa distalstatus p.g.a. risken för kompartmentsyndrom.
• Skada på kärl och nerver kan förekomma, speciellt vid proximala frakturer.
• ARDS-syndrom kan uppstå vid underbensfrakturer i samband med högenergetiskt våld.

Slätröntgen

Slätröntgen räcker vanligen för diagnos.

Datortomografi (DT)

Kan vara indicerat vid proximalt eller distalt lokaliserade frakturer därefter finns misstanke om utlöpare intraartikulärt.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppen- eller slutenvården. Patienten läggs in då akut operation behöver tillämpas eller vid kraftig smärta eller ohållbar hemsituation.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren vid:

• Öppna frakturer.
• Tecken till nerv- eller kärlskada.
• Tecken till kompartmentsyndrom.

Egen Handläggning

Initial handläggning:

• Grovreponera benet så fort det går, efter smärtlindring, genom att dra i längdriktningen. Stabiliseras sedan benet i en helbensskena. I bland har ambulanspersonalen utfört grovrepositionen på skadeplatsen.
• Vid öppen fraktur täcks såret med sterila koksaltkompresser och ett förband med lätt kompression. Öppna underbensfrakturer är inläggningsfall.
• Vid dislocerad underbensfraktur som ska opereras kan man avstå från att operera sen kväll eller nattetid vid gott distalstatus och inga tecken på kompartmentsyndrom. I väntan på operation stabiliseras frakturen med ordentligt vadderad dorsal gipsskena i högläge.

Odislocerad/ringa dislocerad sluten fraktur: Kan gipsbehandlas till läkning under förutsättning att rotations- och vinkelfelställning kan undvikas.

• Sätt ett helbensgips. Efter 4-6 veckor, ibland 2-4 veckor, kan man byta till hög underbensgips (eller PTB-gips) eller ortos och tillåta belastning. 
• Röntgenkontroll efter gipsbyte samt efter 7-10 dagar.
• Normal läkningstid är 12 veckor för spiralfraktur och 14-16 veckor för tvärfraktur.

Dislocerad sluten fraktur: Initialt kan man prova med att behandla som en odislocerad sluten underbensfraktur enligt ovan om man vid sluten reposition i narkos får ett bra läge. Annars gäller operation.
Öppen underbensfraktur: Ge antibiotikaprofylax och tetanusprofylax vid behov. Antibiotikabehandling måste påbörjas direkt på akutmottagningen. Mindre genomstick åtgärdas genom att sårskadan sutureras akut varefter frakturen behandlas som vid sluten fraktur, se ovan. Vid uppenbar felställning görs grovreposition av frakturen, sårskadan omläggs sterilt. Temporär immobilisering i gipsskena.
Isolerad fibulafaktur: Om frakturen är orsakad av direkt våld behöver man inte behandla patienten på ett speciellt sätt utan enbart symptomatisk behandling räcker. Ibland sätter man dock, i smärtstillande syfte, ett underbensgips i 3 veckor. Observera att fibulafraktur kan vara orsakad av indirekt våld och då vara p.g.a. en C-skada i fotleden (Maisonneuve-fraktur). Undersök därför fotleden för ömhet.

Operation

Dislocerad sluten fraktur: Dislocerade diafysära tibiafrakturer opereras oftast med märgspik som låses med skruvar i båda ändar efter lätt uppborrning av märghålan. Mycket distalt eller proximalt belägna frakturer användes lämpligtvis osteosyntes med platta och vinkelstabila skruvar. Ett annat alternativ kan vara hybridram. 

• Efter märgspikning behövs ingen gips eller ortosbehandling.

Öppen underbensfraktur: Man utför sköljning av såret samt excision av devitaliserad vävnad.

• Gustillo 1 och 2: Vid diafysär tibiafraktur är märgspikning med låsskruvar ofta en lämplig metod för frakturstabilisering.
• Vid uttalad komminut fraktur: Extern fixation i form av enkelt eller dubbelt ramsystem eller hybridram. Behandlingen avslutas normalt då mjukdelsskadan läkt och ersätts därefter med gips, ortos eller intern fixation (senast efter 3 veckor).

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Kärlskada: Störst risk för kärlskada ses vid proximala tibiafrakturer. Det är därför väldigt viktigt att alltid kontrollera perifera cikrulationen.
Nervskada: Förekommer oftast i samband med kärlskada.
Kompartmentsyndrom: Relativt vanligt vid underbensfrakturer som är orsakade av högenergetiskt våld.
Osteomyelit: Kan förekomma, då framför allt efter öppen fraktur. 
Icke-läkning (pseudoartros): Förekommer ofta efter högenergetiskt våld med mjukdelsskador och vid öppna frakturer.