Patologisk Fraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur som uppstår när den normala integriteten och styrkan av benet har förändrats av en invasiv sjukdom eller destruktiva processer.

• Denna översikt kommer att till stor del behandla patologiska frakturer till följd av cancersjukdom.

Epidemiologi

• Skelettet är, efter lunga och lever, den tredje vanligaste lokalisationen for metastaser.
• Skelettmetastaser i första hand engagerar ryggrad, bäcken och revben.
• En ökande medelålder och en alltmer förbättrad överlevnad efter cancerdiagnos är orsaken till den ökande incidensen.
• Patienter med skelettmetastaser är oftast en terminalt sjuk patientgrupp.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Som kan tyda på patologisk fraktur: 

• Fraktur vid normal aktivitet eller minimalt trauma.
• Överdriven smärta vid frakturplatsen före skadan.
• Patienter med känd primär malign sjukdom eller metabolisk sjukdom.
• Anamnes på flera frakturer.

Kliniska Fynd

Status: 

• Kontrollera lokal- och distalstatus.
• Palpera prostata, bröst, buk om oklar primärtumör.

Frankels indelning av neurologisk funktion vid epiduralkompression
Ingen motorisk eller sensorisk funktion nedanför skadenivån. Viss kvarstående sensibilitet nedanför skadenivån, men oförmåga att röra extremitet. Kan röra extremitet, men kan inte gå. Kan i liggande lyfta benen från underlaget och kan gå med eller utan stöd. Normal neurologisk funktion men rizopati kan förekomma.

Slätröntgen

Slätröntgen är ofta tillräckligt för utredning av en patologisk fraktur. Man bör röntga hela det engagerade benet då det annars finns risk för att missa ytterligare destruktioner i samma ben. Inkludera även leden ovan och under frakturen. 

Skelettscintigrafi

Indikation:

• Förstahandsmetod för att påvisa förekomst av skelettmetastaser, både symtomatiska och asymtomatiska cancerpatienter.
• För att avgöra om lokal eller systemisk behandling är lämplig vid en nyupptäckt skelettdestruktion hos en patient med känd cancer.

Användning: Skelettscintigrafi är den mest sensitiva indikatorn för skelettsjukdom och används för stadieindelning, för ställningstagande till behandling, eller uppföljning. 

Datortomografi (DT)

Skelett: Har ett stort värde framför allt vid planering av metastaskirurgi i bäcken och rygg och även för detektion i revben. Likaså har
undersökningen ett värde
DT-thorax/buk/bäcken: Används i utredningen av primär tumör eller metastaser.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Indikation: Används i utredningen av kotmetastaser och vid utredning av symtom orsakade av ryggmärgs-, cauda equina eller för differentialdiagnostik av etiologi till skelettdestruktion.

PET-DT

Bra metod för att påvisa förekomst när det gäller lokalisation av skelettmetastaser och är bättre än skelettscintigrafi i det avseendet.

Patologisk Anatomisk Diagnos (PAD)

• Nyupptäckta skelettlesioner måste morfologiskt diagnostiseras.
• Man bör misstänka primär skelettumör hos patienter med en solitär skelettdestruktion utan känd cancer. Dessa patienter ska utredas preoperativt när det är möjligt. Patienter som har en känd cancer och den radiologiska bilden är förenlig med metastas kan möjligen undantas från denna rutin.

Prover

Preoperativa prover: Blodstatus, celler (differentialräkning), p-albumin, ALP, amylas, kalcium, CRP, kalium, kreatinin, natrium, ASAT, ALAT, bilirubin, konjugerat bilirubin, GT, LD, lipas, APTT, PK(INR).

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs inom specialistvården.

Konsultation

Remiss/kontakt till ortopedklinik vid misstanke om patologisk fraktur.

• Målsättningen med behandlingen av en patologisk fraktur är att omedelbart återställa en smärtfri funktion. 

Egen Handläggning

• Prover enligt ovan.
• Dokumentera primärtumör, ungefärligt diagnosdatum, spridning i skelett och viscera samt bedömning av allmäntillståndet.
• Ordinera antikoagulantia. Om patienten har varit sängbunden flera dagar kan DT-thorax/cavafilter övervägas. Vid känd DVT rekommenderas cavafilter starkt inför kirurgi.
• Säkerställ att hela affekterade benet är röntgat för att kontrollera eventuell distal metastasering.
• MRT-helrygg vid metastas orsakande spinal kompression.
• Dokumentera neurologstatus vid spinala metastaser.
• Patienter med kotmetastas med neurologisk påverkan kan ges högdos steroider, t.ex. betametason i.v. eller dexametason i.v. 32 mg dygn 1, därefter 8 mg två gånger per dygn intravenöst eller peroralt.

Definitiv Handläggning

Då behandlingsmålet är smärtfri funktion bör icke-operativ behandling (t.ex. ortos eller gips) inte användas om nu inte patienten befinner sig i ett terminalt stadium.

Indikation: Lindra besvär från skelettet. Detta även för patienter med kort återstående livslängd.
Metod: Metoderna skiljer sig vid patologisk och traumatisk fraktur. Detta då en normal frakturläkning inte kan förväntas.

KOMPLIKATIONER

Komplikationer

Blödning: Blödningsrisk ses framför allt vid njurcancermetastaser samt myelom.³
Andra komplikationer:³ 

• Trombos/lungemboli
• Recidiv
• Refraktur