BAKGRUND
Definition
Öppen skada innebär en direktförbindelse mellan ett sår på hudytan och fraktur respektive ledhåla.Klassifikation
Gustilo-Anderson-klassifikation
Öppna frakturer klassificeras enligt Gustilo och Anderson, efter mjukdelsskadans omfattning i (högenergiskada alltid Grad III).- Grad 1 (ev. 2)-skada behandlas i allmänhet som en sluten fraktur med tillägg av antibiotika och vid behov tetanusprofylax.
- Grad 2-3-skada behandlas efterföljande riktlinjer och i samråd med ortopedbakjour.
| Klassifikation av öppna frakturer enligt Gustilo och Anderson (GA) | |
|---|---|
| Definition | |
| GA 1 | Sår <1 cm, rent. |
| GA 2 | Sår >1 cm utan uttalad mjukdelsskada. |
| GA 3A | Högenergetiskt våld (krosskada) oavsett storleken på sår med devitaliserade och kontaminerade mjukdelar. Adekvat mjukdelstäckning av frakturen är möjlig, trots uttalad mjukdelsskada |
| GA 3B | Som 3A och med skadat periost och blottat ben, ofta med kraftig nedsmutsning. Plastikkirurgi krävs. |
| GA 3C | Öppen fraktur med artärskada som behöver behandlas. |
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Många GA 1-skador kan skickas hem i vänta på operation. Recept på antibiotika skrives. Patienter med större skador ska läggas in.Akut Handläggning
- Initialt bör man observera och dokumentera distalstatus.
- Dokumentera skadan, om möjligt, med digitalkamera.
- Grovreponera, lägg om sterilt, och fixera i gipsskena.
- Ge antibiotika, t.ex. Ekvacillin 2 g x 3 i.v. 1 dygn därefter fortsatt eveventuellt antibiotikabehandling beroende på kliniskt status. Vid pc-överkänslighet ges klindamycin (Dalacin) 600 mg x 3 i.v. Tetanusprofylax i de flesta fall eller vid behov.
- Skriv akut röntgenremiss.
- Trombosprofylax ges vid alla större trauma, speciellt nedre extremiteterna och/eller bäckenet.
Konsultation
Kontakta ortopedjouren/bakjouren:- Vid öppna frakturer.
Operation
- På operation utförs noggrann mekanisk rengörning med riklig och försiktig urspolning av såret med flera liter fysiologisk koksaltlösning. Man kan även använda trycklavage med försiktighet. Omgivande hud tvättas med klorhexidinsprit. Därefter excideras all devitaliserad (död) vävnad, d.v.s. hud, subkutan vävnad, muskulatur och fascior. Såret läggs om därefter med koksaltfuktade kompresser. Frakturen bör stabilisering med minsta möjliga friläggning. Sårkontroll och eventuell sårrevision eller sekundärsuturering utförs efter 2-4 dagar.
- Vid omfattande extremitetsskada kan primär amputation övervägas (Mangled Extremity Severity Score = MESS).
- Efter frakturstabilisering ska skelettet täckas, om möjligt, av vävnad. Huden får primärsys endast om det kan ske utan stramning. Om såret är höggradigt kontaminerat eller om lång tid har förflutit mellan olycksfall och operation (> 6-8 timmar) eller om risk för kompartmentsyndrom finns, ska såret lämnas öppet för sekundärsuturering efter 5-7 dagar alternativt VAC-behandling och/eller delhudstransplantation.
- Tidig kontakt bör tas med plastikkirurg vid omfattande huddefekter.
- Vid öppen ledskada spolas leden med fysiologisk koksaltlösning. Därefter utförs exakt reposition av ledytan eventuellt med temporär stiftning. Avlastande hjälpsnitt i huden för ledtäckning kan ibland behöva användas. Leden får dock inte lämnas öppen.
- Den fortsatta handläggningen bestäms av det postoperativa förloppet och aktuell typ av skada.