Ledpunktion/injektion

BAKGRUND

Översikt

• Punktion: Uförs för evakuering av vätska i symtomlindrande syfte.
• Injektion: Lokalbedövning med eller utan kortison används för smärtlindring och inflammationsdämpning, ibland även i diagnostiskt syfte.

• Vid punktion/injektion av leder ska man alltid arbeta sterilt med helt steril uppdukning som inkluderar avtvättning med sterilt tvättset, sterila handskar, steril hålduk samt sterila kanyler och sprutor. All uppdragning av lokalbedövning och kortison görs sterilt med en assistents hjälp.
• Helt steril uppdukning är inte nödvändig vid extraartikulär injektion. Iinjektionsområdet ska tvättas med spritsudd och injektionsnålarna ska hanteras sterilt.
• Fråga alltid om överkänslighet mot de läkemedel du ska använda.
• Aspirera före varje injektion där det finns risk för att du kan ha kommit in i ett kärl. Kommer det blod vid aspirationen ska du ändra nålläget, men inte om det gäller hemartros.
• Det kan vara klokt att markera med en penna de anatomiska detaljerna kring punktionsområdet före injektionen.
• Det kan också vara klokt att lägga lokalbedövning i hud och subcutis före punktion av en led, t.ex. då den grövre, rosa nålen används.
• Informera patienten efter injektionen om att det tillfälligt kan göra mer ont efter några timmar då lokalbedövningseffekten försvunnit och kortisonet ännu inte hunnit verka.

AXEL

Subakromiell Injektion

Extraartikulär injektion som ofta används för att ge smärtlindring vid rotatorkuffsyndrom och inklämning och ibland även för diagnostiskt ändamål.

• Förbered en 10 ml spruta med t.ex. 1 ml metylprednisolon (Depo-medrol) och 1-9 ml mepivakain (Carbocain) eller lidokain (Xylocain). Använd grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G).
• Identifiera det dorsala hörnet av akromion. Rita gärna en markering på huden. Följ akromions kant 3-4 cm i anterior riktning. Gå därefter 3-4 cm i kaudal rikting och rikta nålen snett kranialt, cirka 45°. Gå in med nålen till att man ligger subakromialt och injicera. Benkontakt med akromions undersida tyder på korrekt position. Ligger nålspetsen i den subakromiala bursan ska injektionen gå lätt utan motstånd.
• Be patienten sitta ner en stund och kontrollera därefter att injektionen haft effekt i form av bättre axelrörlighet och minskad smärta.

Axelpunktion

Intraartikulär injektion som används oftast för diagnostisera ledutgjutning genom att analysera ledvätskan, inte minst för att verifiera eller utesluta infektion. Ibland även för att evakuera blod i leden. På ortoped- och reumatologklinik injiceras kortison.

• Steril teknik användas.
• Lägg lokalbedövning.
• Axelleden punkteras framifrån. Palpera fram processus coracoideus.
• Identifiera caput humeri och ledspringan.
• Punktera strax lateralt och distalt om processus coracoideus samt medialt om caput humeri.
  • Använd grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G). Om mycket vätska behöver aspireras kan en rosa kanyl (1,2x50mm 18G) användas.

ARMBÅGE

Laterala Epikondylen

Extraartikulär injektion vid laterala epikondylen som görs vid lateral epikondylit (tennisarmbåge), då initial konservativ behandling (fysioterapi) inte haft effekt.

• Förbered en blandning av vardera 0,5 ml metylprednisolon (Depo-medrol) och mepivakain (Carbocain) eller lidokain (Xylocain).
• Palpera fram den mest smärtsamma punkten på lateral epikondylen. Rikta nålen mot denna och injicera cirka 3-5 mm ovanför benet. Motståndet kan vara rejält och man får ibland nöja sig med att ge en del av dosen.

Armbågspunktion

En punktion som utförs för att tömma armbågsleden på vätska i samband med trauma men även vid misstanke om infektion i leden.

• Duka upp och arbeta sterilt.
• Låt patientens underarm vila på ett fast underlag och be patienten böja armbågen 90°.
• Palpera fram tricepssenans fäste på olecranon.
• För in nålen vinkelrätt mot huden, strax radialt om tricepssenans fäste och aspirera ledvätska.
• Det går också att nå leden mellan radius och humerus. Först ska caput radii identifieras genom att pronera och supinera patientens underarm. För in nålen strax proximalt om caput radii, d.v.s. strax distalt om humerus.

HAND OCH HANDLED

Handledspunktion

Intraartikulär punktion av handleden som utförs vid ledutgjutning för ledvätskeanalys/odling samt för att injicera kortison vid inflammatoriska tillstånd.

• Duka upp och arbeta sterilt.
• För att göra leden mer lättillgänglig går det att placera patienten med ett stöd under handleden så att en lätt volarflexion uppstår.
• Lägg lokalbedövning vid behov. Ta fram en spruta och en grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G).
• Palpera fram radius distala begränsning och identifiera extensor pollicis longus (EPL; tummens långa sträcksena) genom att be patienten extendera tummen. Strax ulnart om senan känner man en liten grop där nålen förs in 1-2 cm. Aspirera ledvätska.

Första Dorsala Senfacket

En injektion i första dorsala senfacket kan ges vid besvär som orsakas av Mb de Quervain (stenoserande tendovaginit).

• Förbered en blandning av vardera 0,5 ml metylprednisolon (Depo-medrol) och mepivakain (Carbocain) eller lidokain (Xylocain).
• Identifiera processus styloideus radii. Första dorsala senfacket identifieras genom att be patienten extendera och abducera tummen.
• Tvätta med spritsudd eller liknande.
• Injicera med nålen lite vinklad i riktning mot tummen.

Punktion av MCP/PIP/DIP-leder

En intraartikulär punktion i MCP/PIP/DIP-leder kan vara indicerad vid inflammatoriska tillstånd.

• Duka upp och arbeta sterilt.
• Förbered en blå (0,60×30 mm 23G) eller grå (27G) kanyl.
• Punktera leden dorsalt snett lateralt eller snett medialt. Nålen ska helst inte gå igenom senan.

HÖFT

Trochanter Major

Extraartikulär injektion som ges framför allt vid trokantärt smärtsyndrom (trokanterit/trokanterbursit).

• Förbered en 10 ml spruta med en blandning av t.ex. 1 ml metylprednisolon (Depo-medrol) och 1-9 ml mepivakain (Carbocain) eller lidokain (Xylocain). Använd grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G).
• Be patienten ligga på sidan så att den trokanter som gör ont kommer uppåt och är tillgänglig för injektion.
• Palpera fram trokantern och identifiera punctum maximum (mest smärtsamma punkten). Gör gärna en markering över punkten. Injektionen ska göras över benet och inte i mjudelar.
• Nålen riktas vinkelrätt mot huden och till att man känner benet som tar emot. Injektionen ska inte göras i benhinnan utan cirka 5 mm ovanför. Det ska gå väldigt lätt att injecera. Vid trög deposition av kortisonet ska nålen backas något och vinklas om en aning utan att dra ut den.

KNÄ

Knäledspunktion

Intraartikulär injektion som ofta utförs för att tappa vätska ur knäleden (smärtlindring, diagnostik) men även för att ge injektion av läkemedel.

• Duka upp och arbeta sterilt med hålduk o.s.v.
• Ge gärna bedövning med några ml lokalanestetikum i hud och subcutis för att minska smärtan initialt. Detta är dock inte ett måste.
• Förbereda en 20 ml spruta vid misstanke om ökad mängd ledvätska. Annars går det bra med 2/5/10 ml spruta. Använd grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G). Om mycket vätska behöver aspireras kan en rosa kanyl (1,2x50mm 18G) användas.
• Det går att punktera knäet på flera olika sätt.
• Placera patienten på britsen med rakt knä. Undvik kuddar under knäet, då det gör att utrymmet mellan patella och ledens underlag blir trängre.
• Palpera fram patellas proximala, laterala hörn. Gör en markering 1 cm proximalt och 1 cm dorsalt om detta hörn.
• För in nålen på markerad plats. Förvarna gärna patienten om att det kan göra lite ont när nålen går genom ledkapseln. Om det känns mycket obehagligt för patienten kan du komplettera bedövningen genom att ta bort sprutan, låta nålen sitta kvar och därefter injicera ytterligare några ml lokalanestetikum.
• Aspirera för att se om nålen är inne i själva ledhålan. Töm ut så mycket vätska som det går. Om det inte går lätt att få ut ledvätska kan man vinkla om nålen någto i distal och medial riktning så att den kan komma in under patella.

Injektion vid Apex Patellae

Extraartikulär injektion som utförs vid apicitis patellae (hopparknä).

• Förbered en blandning av vardera 0,5 ml metylprednisolon (Depo-medrol) och mepivakain (Carbocain) eller lidokain (Xylocain). Använd en blå kanyl (23G).
• Identifiera apex patellae (patellas distala spets) som ofta är mycket palpationsöm vid apicit.
• För in nålen så att den får kontakt med patella vid punctum maximum för smärtan. Injicera den mängd som går då motståndet ofta är rejält.

FOT OCH FOTLED

Fotledspunktion

Intraartikulär injektion som ofta utförs för att tappa vätska ur fotleden (smärtlindring, diagnostik) men även för att ge injektion av läkemedel.

• Duka upp och arbeta sterilt.
• Förbered en 2 eller 5 ml spruta samt en grön nål/kanyl (0,8x50mm 21G).
• Identifiera mediala malleolen och palpera strax anteriort om denna där man känner en grop. Här går det att föra nålen rakt in i leden. Man kan behöva gå in 3 cm för att vara helt inne i fotleden. Alternativt kan man gå dorsalt mellan a. dorsalis pedis (ADP) och extensor hallucis longus (EHL; stortåns sträcksena). Punktionen görs strax medialt om den palpabla artären. Fotleden ligger vinkelrätt och nålen förs in i 45° lutning mot underbenet. Efter 1-2 kommer man in i leden.