Korsbandsskada, Främre

BAKGRUND

Definition

Skada/ruptur av främre korsbandet.

Skademekanism

• Uppstår vid valgus- och utåtrotationsvåld mot knät, ofta i samband med idrott.
• Även hyperextensionsvåld kan ge främre korsbandsskada.

Patoanatomi

• Vanligen är rupturen total. Förekommer partiell skada också.
• En total ruptur kan vara associerat med skada på mediala kollateralligamentet och en eller båda meniskerna.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga att stå på benet. Inte sällan känner eller hör patienten att något brister i knät.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad (hematros). 
Palpation: Diffus ömhet runt knäet initialt.
Rörelse: Smärta vid rörelse och rörelseinskränkning.

Specifika tester: Främre (sagitell) instabilitet tyder på korsbandsskada. Instabiliteten kan vara svår eller omöjlig att påvisa akut.

• Lachman-test: Bra och relativt simpelt test för att undersöka främre korsbandet, även i akutskedet. 
  • Patienten ska ligga på rygg med knäet i cirka 20-30° flexion. Stabiliteten testas genom att underbenet lyfts framåt med ena handen, medan den andra fixerar låret ovanför knät.
• Främre draglådetest: Ofta inte konklusivt för främre korsbandsskada då det kan vara falskt negativt eftersom intakta kollateralligament kan ge relativ stabilitet. Ibland kan testat vara negativt vid det akuta skedet för att i senare skede bli tydligare positivt.
  • Testet utförs genom att patienten ligger på rygg och knäet är flekterat 90°. Därefter dras tibia framåt respektive bakåt i förhållande till femur. Om tibia förflyttas mer än normalt är testet positivt (patienten har främre draglåda).
• Pivot shift-test: Patienten ligger på rygg med knäet extenderat. Med ena handen håller man om knät med tummen bakom fibula. Därefter valgusvacklas, inåtroteras och flekteras knät. Känning av subluxation kring caput fibulae är ett positivt tecken.

Slätröntgen

Slätröntgen görs för att utesluta skelettskada.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Påvisar skadan. Observera att akut MRT inte indicerat vid isolerad ledbandskada.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom öppenvården.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid kraftig extensionsdefekt eller låsning av knäet.
• Vid misstänkt kombinationsskada. 

Egen Handläggning

Behandlingsmål: Man ska åtgärda instabiliteten för att ge patienten tillräcklig stabilitet för dennes funktionskrav, innan en meniskskada uppstår.
Allmänt behandling:

• Vid kraftig hemartros bör man tappa knät för att evakuera utgjutning som förvärrar smärtan.
• Patient med misstänkt korsbandsskada där slätröntgen inte visar någon fraktur får återkomma till ortopedmottagningen inom 2 veckor för ny klinisk kontroll/stabilltetsundersökning. Patienten får med sig kryckor, linda och smärtlindring (NSAID).
  • Beroende på rutin kan en knäintresserad fysioterapeut initialt träffa patienten på återbesöket.

Misstanke på kombinationsskada: Detta betyder samtidig korsbands-, menisk- och/eller kollateralligamentskada. Här kan man överväga akut kirurgi (artroskopi) eller subakut MRT.
Extensionsdefekt:

• Vid akutskedet är det svårt att bedöma om sträckdefekten uppstått p.g.a. smärtinhiberad rörelseinskränkning eller mekaniskt stopp. Patienter med lättare sträckdefekter (< 20°) ska tas tillbaka till mottagningen för nytt status efter 7-10 dagar. Om sträckdefekten (>15°) kvarstår vid återbesöket planeras patienten för artroskopi och stabilitetstest i narkos som elektivt polikliniskt ingrepp.
  
  • Om rörligheten är bättre men det finns tecken till korsbandsskada ska man skriva remiss till fysioterapeut för stabiliserande och proprioceptiv träning. Därefter uppföljning till knäkunnig kollega efter 3 månader för ställningstagande till rekonstruktiv kirurgi.
• Vid kraftig extensionsdefekt (>25°) är det ofta indicerat med akut-subakut artroskopi.

Operation

Artroskopi: Rekonstruktion av främre korsbandet är indicerat hos personer med höga fysiska krav på knäfunktion såväl i arbete som på fritid samt uttalade instabilitetsbesvär med positivt pivot shift-test där adekvat träning efter 3-6 månader inte gett effekt.

PROGNOS

PROGNOS

Obehandlad främre korsbandskada:

• God prognos hos personer med låga fysiska aktivitetskrav och intakta menisker.
• Sämre prognos med stor risk för meniskskada och sekundär tidig artros ses hos fysiskt aktiva personer med obehandlad främre korsbandskada med instabilitet.

Behandlad isolerad främre korsbandskada: God prognos ses efter rekonstruktion.
Vid kombinationsskador: Kan ofta synovit uppstå med smärtor trots att operation gett stabilitet.