BAKGRUND
Definition
Ischemi till följd av tryckökning ett slutet rum (kompartment/fascierum).Etiologi
Uppkommer i samband med frakturer eller kontusioner, främst på underben, underarm, hand och fot men också till följd av långvarigt tryck vid t.ex. intoxikationstillstånd, fall där patienten inte kunnat resa på sig under en lång tid samt ibland efter kärlkirurgi.- Vanligast efter underbensfraktur.
Relevant Anatomi
- Muskelgrupperna är slutna i loger/fack eller kompartment som omgivna av bindväv. Den omslutande bindväven är nästan oeftergivlig.
- Underben: I underbenet finns fyra loger:
- En anterior: Med tibialis anterior och tåsträckarna.
- En lateral: Med peronéerna.
- Två bakre:
- Ytlig (superficialis): Gastrocnemius, soleus och plantaris
- Djup (profundus): Tibialis posterior, flexor hallucis longus, flexor digitorum longus och Popliteus
- Underarm: Har ur praktisk synpunkt tre loger: En dorsal och två volara, den ytliga och den djupa.
Relevant Fysiologi och Patofysiologi
- Normalt är trycket i musklerna 2-10 mmHg (utan trauma). Vid en svullnad eller annan volymökning, som t.ex. blödning och/eller ödembildning, i ett slutet muskelfack så stiger intramuskulära trycket med minskad arteriovenös tryckskillnad och minskad mikrocirkulation.
- Tryckstegringen kan även uppstå av yttre tryck om man sitter fastklämd eller blir liggande medvetslös mot något hårt.
- En tryckökning över 30-40 mmHg kan hämma mikrocirkulationen till muskelvävnaden och är relaterad till det lokala medelartärtrycket (oftast användas diastoliska trycket). Om skillnaden mellan medelartärtrycket och det uppmätta muskeltrycket är mindre än 30 mmHg, finns det risk för att den kapillära perfusionen blir otillräcklig.
- Obehandlat leder kompartmentsyndrom till ischemi och muskelnekros p.g.a. minskad kapillär perfusion.
- Redan efter några timmar börjar muskulaturen gå i nekros. Man får läckage genom skadade kapillärer, vilket ökar volymen i muskelfacket och därmed även trycket i en ond cirkel.
| Stadieindelning |
|---|
|
UTREDNING OCH DIAGNOS
Diagnos
Diagnosen är främst klinisk. Vid osäkert status rekommenderas intramuskulär tryckmätning.- Misstänkt kompartmentsyndrom vid oproportionerligt svår värk i förhållande till ingrepp eller skada och som ofta är morfinkrävande.
Kliniska Fynd
Symtom:- Kraftig smärta/värk är det första och viktigaste symtomet. Uppträder akut eller inom de närmaste dygnen. Om en patient får ökad smärta timmarna eller dygnet efter det att man t.ex. fixerat en fraktur, är det ett allvarligt symtom. Smärtan är vanligen diffus och svårlokaliserad.
- Lokalisation: Banligast i underbenen men kan förekomma även i underarmar, lår och fötter.
- Palpation: Muskellogen är hård (ofta brädhård) och öm samt ofta svullen.
- Rörelse:
- Patienten kan inte använda, eller är svag i, drabbad muskulatur; om det gäller t.ex. främre muskelorganen på underbenet kan patienten inte extendera stortån.
- Passiv sträckning/tänjning av muskulatur i berörd loge orsakar smärta, vilket är ett viktigt tecken.
- Distal status:
- Känsel: Nedsatt sensibilitet kan uppkomma motsvarande den nerv som passerar muskellogen och är ett sent symtom, varför detta tecken inte vanligen inte hjälper diagnosen och som inte kan inväntas.
- Puls: Perifera pulsar är i regel normala.
- Vävnadstrycket överstiger sällan artärtrycket varför perifera pulsar är palpabla. Dessutom är ischemin begränsad till ett eller flera muskelfack och den kapillära cirkulationen i fingrar och tår är som regel normal.
Tryckmätning
- Tryckmätning kompletterar den kliniska undersökningen och är särskilt värdefullt hos medvetslösa eller starkt sederade patienter och patienter med epiduralkateter.
- Om skillnaden mellan vävnadstryck och diastoliskt tryck är mindre än 30 mmHg är risken för muskelnekros mycket stor.
- Normalt är det intramuskulära vilotrycket i regel 5-10 mmHg mätt med muskel och hjärta i samma nivå. Vid akut kompartmentsyndrom finner man betydligt högre värden. Tillräcklig cirkulation finns om skillnaden mellan diastoliskt blodtryck och intramuskulärt tryck är mer än 30 mmHg. Om skillnaden är mindre än 30 mmHg rekommenderas fasciotomi utföras.
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Patienten bör läggas in på en ortopedavdelning, antingen för observation eller för behandling.Konsultation
Kontakta ortopedjour/bakjour vid misstänkt eller påvisat kompartmentsyndrom.- Misstänkt kompartmentsyndrom vid oproportionerligt svår värk i förhållande till ingrepp eller skada och som ofta är morfinkrävande.
- Vid kliniskt klart kompartmentsyndrom ska fasciotomi utföras omedelbart.
Operation
- Det utförs incisioner i hud och fascia längs hela muskellogen. Då normaliseras tryck och cirkulation men inte nekrotisk muskulatur.
- Fasciotomi skall omfatta alla loger i den berörda extremiteten.
- På underarm läggs ett volart och ett dorsalt snitt och ofta krävs även carpalligamentklyvning.
- På underbenet läggs ett främre lateralt snitt och via detta öppnas främre och laterala logerna. Med ett medialt snitt öppnas såväl ytliga bakre som djupa bakre logen.
- I handen öppnas alla interosseusloger.
- Senare utförs nästan alltid utföra sekundärsutur redan efter 3-5 dagar utan behov av delhudstransplantat.
Egen Behandling
- Åtsittande förband eller gips kan förvärra tillståndet, varför dessa genast måste klippas upp eller vidgas. Blir det inte bättre bör man fasciotomera (öppna muskellogen) akut så att muskulaturen kan expandera.
PROGNOS OCH KOMPLIKATIONER
Prognos
Utförs en fasciotomi i tid så är prognosen god.Komplikationer
Volkmann-kontraktur: Uppstår om inte patienten opereras i tid går muskelvävnaden i nekros. Den nekrotiska muskulaturen kommer med tiden av bindväv som skrumpnar och orsaka kontraktur av muskulaturen (Volkmann-kontraktur).Andra komplikationer: Nervskador, gangrän, CRPS, rabdomyolys (med efterföljande njursvikt).