Humerusfraktur, Suprakondylär (Barn)

BAKGRUND

Definition

En fraktur av distala humerus, precis ovanför armbågsleden. Kan ge akuta komplikationer i form av störning av nervfunktion och blodcirkulation.

Epidemiologi

Vanligaste armbågsfrakturen hos barn, framför allt hos barn upp till 10 år.

Skademekanism

Uppstår vid fall mot usträckt hand, där barnet tagit emot sig med handen och med armbågen i sträckt läge.

Typer

Extensionsfraktur: Vanligast (95 %). Armen bryts p.g.a. hyperextension. Den uppkommer genom fall på utsträckt arm. Distala fragmentet är dislocerat bakåt men kan även vara sidodislocerat och är ofta roterat. Vid dislocerad extensionsskada finns risk för skada på a. brachialis. Skaftfragmentet ligger framför armbågen. 
Flexionsfraktur: Uppkommer vid trauma mot flekterad armbåge och är ovanlig. Distala fragmentet disloceras framåt.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Kraftig smärta i armbågen i vila och än mer vid försök till rörelser. Snabb svullnad i armbågsregionen.

Kliniska Fynd

• Oftast kraftigt armbågssvullnad (strax ovan armbågen) och palpationsömhet.
• Ibland känns en total instabilitet i armbågen.
• Kontrollera perifer nerv- och kärlfunktion. Ha kompartmentsyndrom i åtanke.

Slätröntgen

Slätröntgen är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen.

Diagnos

Röntgen ger diagnos.

• Luxation av armbågen (ovanligt hos barn under 10 år).
• Fraktur i ulnara eller radiala humerusepikondylen.
• Kontusion.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Barn med liten felställning kan följas upp via öppenvården på ortopedmottagningen. Vid operationsindikation utan kraftig felställning kan skickas hem för att sedan bli inkallade för operation. Är frakturen däremot kraftigt felställd läggs barnet in för att operation och för att följa distalstatus. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid påvisad suprakondylär humerusfraktur av flexionstyp och felställd (> 20°) fraktur av extensionstyp.
• Vid armbågasskada med nerv- och kärlpåverkan ska ortopedjouren/bakjouren komma skyndsamt.

Extensionsfraktur:

• Sluten reposition är huvudregeln. Högsta prioritet vid kärl-nervpåverkan. Man har goda utsikter att lyckas om repositionen utförs tidigt innan kraftig svullnad inträtt.
• Frakturen fixeras med stift (vanligen korslagda). Kan göras perkutant eller med öppen reposition. Efter reposition fixeras armen i en lång skena (armbågsskena) med 90° flexion i armbågen. Aldrig cirkulärgips! Barnet läggs in och cirkulationen kontrolleras noga.

Flexionsfraktur:

• Behandlas med sluten- eller öppen reposition och stiftning.
• Armen gipsas med 90° flexion i armbågen.

Egen Handläggning

• Börja med att kontrollera distalstatus:
  
  • Om pulsen i a. radialis är palpabel och frakturen är stabil, röntga armbågen akut.
  • Om pulsen är palpabel men frakturen är instabil, lägg en gipsskena med armbågen i 90° eller i det läge som är bekvämast för barnet och palpera radialispulsen på nytt. Om pulsen nu är palpabel, röntga armbågen akut.
  • Om pulsen i a. radialis inte kan palperas, kontakta bakjouren. Fråga ortopedjouren/bakjouren om en gipsskena ska läggas i avvaktan på dennes ankomst. Försök lägga skenan i det läge där du eventuellt kan känna pulsen.
• Extensionsskada med liten felställning/stabil fraktur, utan tecken på kärl- eller nervskada, går att behandla med helarmsgips i 90 (-100)° flexion i 3-4 veckor. Patienten kan sedan gå hem. Planera för återbesök.
• Värk i underarmen, svårigheter att röra fingrarna och smärta vid passiv extension av fingrarna är allvarliga symtom, som kräver att man genast klyver gips och rätar på armbågen. Om detta inte hjälper måste man snarast reponera frakturen öppet, fixera med stift och göra fasciotomi.

Acceptabelt Frakturläge

Fraktur av extensionstyp med mindre än 20° dorsal vinkelfelställning räknat från anatomiskt läge. Detta kan mätas genom att man på sidoröntgenbilden lägger en linje utefter humerus längsaxel och någon del av distala humerus ligger framför linjen, är felställningen < 20°. Observera att varus-/valgusfelställningen ska vara < 10° och frakturen minimalt rotationsfelställd.  Dessa behandlas med dorsal gipsskena med armbågen flekterad 90° i 3-4 veckor. Röntgenkontroll efter 1 vecka.

Uppföljning

Konservativt behandlad:

• Återbesök till ortopedklinik efter 5-7 för röntgenkontroll.
• Avgipsning efter 3-4 veckor.
• Vanligen räcker det med att föräldrarna hjälper barnet med aktiva rörelseövningar efter avgipsningen. Ibland skickas remiss till fysioterapeut för rörelseträning.

Opererad:

• Avgipsning och stiftdragning efter 3-4 veckor.
  • I samband med återbesöket görs röntgen utan gips och vid läkt fraktur avlägsnas stift och gips. Annars ytterligare 1 veckas fixation.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Volkmann-kontraktur (ischemiska kontraktur): Uppstår p.g.a cirkulationsinsufficiens. Manifestationerna är smärta, blekhet, parestesier, pulslöshet och paralys. Svår värk och smärtor vid passiva fingerrörelser tyder på ischemi (compartmentsyndrom). Vid hotande ischemi: Klyv förbanden, extendera armbågen. Om ingen effekt, operativ exploration genast. Fascieklyvning samt reposition och osteosyntes med Kirschnertrådar av frakturen är nästan alltid tillräckliga åtgärder eftersom skada på själva kärlen eller nerverna är mycket ovanlig.
Myositis ossificans: Ses i sällsynta fall, särskilt i samband med passiv rörelseträning.
Cubitus varus: Kan uppkomma som följd av rotationsfelställning och störd tillväxt i epifysbrosket. Felställningen ger inte så mycket funktionsförlust, utan är framför allt kosmetiskt generande. Uttalad felställning kan senare vid behov åtgärdas med korrektionsosteotomi.

Prognos

Armbågens funktioner återställs vanligen. Av och till blir resttillståndet en viss rörelseinskränkning i armbågsleden.