Halsryggskada

BAKGRUND

Definition

Innebär fraktur och luxation i halsryggen.

Epidemiologi

Halsryggraden och thorakolumbala övergången drabbas oftare av skador än övriga delar av kotpelaren.

Skademekanism

• Flexions- eller extensionsvåld: Uppstår t.ex. vid trafikolycka där det sker en flexions- eller extensionsrörelse i halsryggen eller kombinationer av flexions-extensionsrörelser som t.ex. pisksnärtsvåld.

  • Vanligen skadas nacken av ett flexionsvåld. Risken för skada ökar vid rotationsvåld.
  • Flexionsextensionsvåldet kan ske vid olika grader av rotation, vilket påverkar skadornas utseende. 
• Axial kompression: Uppstår t.ex. vid dykning i för grunt vatten. 

Anatomi

Ryggraden kan enligt Denis delas in i tre pelare:

• 1. Främre: Omfattas av främre hälften av kotkroppen, främre longitudinella ligamentet och disk.
  • Skada i enbart den främre pelaren med en kompression som understiger 1/4 av kotkroppen är stabil. Skador som innefattar övriga pelare är instabila.
• 2. Mellersta: Omfattas av bakre hälften av kotkroppen, bakre longitudinella ligamentet och
  disk.
• 3. Bakre: Innefattar kotbågar, intervertebralleder och interspinalligament.

Bedömning av Stabilitet

En lätt främre kotkompression är i regel en stabil fraktur. Kombinerad främre och bakre pelarskada betraktas som instabil. Av betydelse för stabilitetsbedömningen är förutom frakturtypen även graden av glidning och tippning av kotkroppen. En glidning > 3 mm och tippning mer än 11° tyder på instabilitet. Bilateral och unilateral facettledsluxation talar för instabilitet (ligamentär). Skador med neurologiska bortfall ska betraktas som instabila till att motsatsen är bevisad. Patienter med ankyloserande spondylit (Mb Bechterew) har ofta förbenade ligamentstrukturer där kotpelarskador alltid ska betraktas som instabila. MRT bör utföras akut på dessa patienter.

Patoanatomi

Flexionsvåld: Kan leda till främre subluxation med ligamentskador, bilateral facettledsluxation, kilformad kotkroppsfraktur eller snett förlöpande transversalutskottsfraktur.
Flexion och samtidig rotation: Kan ge upphov till en unilateral facettledsluxation.

• Densfraktur: Kan uppstå både vid flexionsvåld och extensionsvåld.
  • Uppkommer oftast genom basen. Den kan vara odislocerad eller det kan ha skett en förskjutning framåt eller bakåt. Dislokation framåt är vanligast, och skadan är instabil. 
• Fraktur i bågen på C2/traumatisk spondylolistes (hangman fracture): Sker en framåtglidning av kotkroppen. Denna skada sågs förr efter avrättning med hängning. Skadan är instabil om glidningen är > 3 mm.

Axial kompression: Kan ge upphov till sprängfraktur (burstfraktur) av olika svårighetsgrad.

• Jeffersonfraktur: Atlasfraktur som uppkommer efter axialt våld. Denna är relativt stabil om inte massa lateralis och leder är isärsprängda.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

• Undersök alltid nacken för att utesluta fraktur eller intervertebralledsluxation.
• Nacken är öm och smärtfixerad.
• Vid instabil skada är risken stor att man samtidigt har skada på ryggmärgen.
• Vid medullaskada ses pares och sensibilitetsnedsättning i segment nedanför skadan. Alla varianter av skador förekommer, från fullständigt normalt neurologiskt status till tetraplegier.

Medullaskada
Komplett tvärsnittslesion ovanför C4	Komplett tvärsnittslesion ovanför C4 ger andningsförlamning, varför denna skada oftast har dödligt utfall där den skadade avlider på olycksplatsen.
Komplett tvärsnittslesion i nivån C4-Th1	Ger tetraplegi, förlamning i armar och ben. Graden av funktionsbortfall i armarna beror på skadans nivå.
Komplett tvärsnittslesion nedanför Th1	Ger paraplegi.

Reflexer
Bulbocavernosusreflexen
Det är viktigt att pröva bulbocavernosusreflexen om det föreligger neurologiskt bortfall som motsvarar sakralsegmenten. En momentan kontraktion av analsfinktern är det normala reflektoriska svaret. Denna reflex kan provas genom att: Att ett finger införs i ändtarmsöppningen samtidigt som man nyper i glans penis. Hos kvinnor prövas bulbocavernosusreflexen på motsvarande sätt genom tryck mot clitoris eller nyp i inre blygdläpp. Det går också att testa reflexen genom att man drar i en i blåsan inlagd kuffad kateter vid samtidig rektalpalpation.
Bulbocavernosusreflexens återkomst markerar slutet på den spinala chockfasen och kvarstående totalt bortfall av motorisk och sensorisk funktion efter spinala chockfasens slut tyder på en definitiv ryggmärgsskada. Om tåflexorer och analsfinkter fungerar och den perianala sensibiliteten återvänder, är ryggmärgsskadan inkomplett och prognosen bättre.
Analsfinkterreflexen
Här ses kontraktion av den anala sfinktern vid perianalt stick med nål.

Slätröntgen

• Kan vara svårbedömd, framför allt när det kommer till nedersta halsryggen. Därefter rekommenderas det att man gör DT initialt istället för slätröntgen.
• När skada på slätröntgen inte kan uteslutas, måste undersökningen kompletteras med en DT. Observera att man behöver komplettera med DT även när skada kan påvisas, detta för säkrare bedömning av stabilitet och inför planläggning av behandlingen.

Datortomografi

DT bör göras vid misstanke på halsryggskada samt när slätröntgen visat skada. Detta för säkrare bedömning av stabilitet och inför planläggning av behandlingen.

Magnetresonanstomografi (MRT)

MRT är ett komplement vid misstänkta mjukdelsskador inklusive skador på ryggmärgen.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Dessa patienter bör initialt läggas in till att de är stabila. Stabila skador kan följa polikliniskt. Vid komplett och inkomplett neurologisk skada ska patienten vårdas på IVA. 

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid misstanke på halsryggskada.
• Vid bekräftad halsryggskada (kontakta om möjligt ryggortoped).
• Vid neurologiska bortfall eller spinal chock (kontakta narkosläkare).

Egen Handläggning

• Stabilisera halsryggen med en hård halskrage (om inte detta redan är gjort) och gör därefter röntgen. Halskragen får patienten behålla till att skada har uteslutits.
  • Förflytta en nackskadad patient med största försiktighet och undvik framför allt flexion i halsryggen. Förflyttningen sker med halsryggen i det läge patienten själv spontant har intagit och som ger minsta möjliga besvär. Lätt extension genom försiktigt manuellt drag i huvudet i samband med förflyttning minskar risken för ytterligare skador på nervvävnad.
• Neurologstatus måste följas och känselbortfall kan markeras i huden med t.ex. en markeringspenna. Status bör tas och dokumenteras upprepade gånger första dygnet. 
• Det är viktigt att man följer andning och saturation, ger syrgas vid behov, och har beredskap for intubaton vid sviktande funktion. Vid nervskada måste man sätta blåskateter. Instabil skada måste vid behov reponeras och sedan stabiliseras med haloväst eller intern fixation; behandlingsrutinerna varierar. Detta utförs vid ortopedisk eller neurokirurgisk klinik med nödvändig erfarenhet.

Akut Handläggning

Misstänk en halsryggskada vid direkt eller indirekt trauma mot halsryggen och där symptom förekommer i form av lokal nacksmärta, rörelsesmärta i nacken eller neurologiska bortfall i en eller båda armarna och/eller benen. Vid medvetslöshet efter skalltrauma ska halsryggskada misstänkas till att motsatsen är bevisad (gäller även multitraumapatienter). I dessa fall skall halsryggen immobiliseras i fast halskrage tills instabilitet uteslutits.

• Ryggortoped bör kontaktas vid oklara fall och osäkerhet om handläggning.
• En stabil skada kan behandlas med hård halskrage upp mot 10-12 veckor beroende på skada. Dessa patienter behöver inte vårdas på sjukhus. Röntgenkontroll efter 2, 4, 6 veckor. 
• Patienter utan skada som påvisats men genomgått kraftigt våld mot halsryggen behandlas med mjuk halskrage och kan behöva genomgå MRT eller provikationsröntgen efter 2 veckor for att utesluta instabilitet p.g.a. ligamentskada.
• Vid instabilitet kan patienten behöva att opereras med osteosyntes alternativt fixation med stel halskrage eller haloväst.

• Atlasfraktur: Odislocerad fraktur inom laterala delen kan behandlas med mjuk eller stel halskrage. Dislocerade laterala skador och sprängfrakturer av komplex fragmentstyp (Jefferson) kan behandlas med stel halskrage alternativt operativ åtgärd. Kontakta ryggortoped.
• Densfraktur: Behandling beror på patientens ålder och underliggande tillstånd. Många frakturer kan behandlas konservativt med stel halskrage. Operativ behandling med osteosyntes (skruv) är särskilt indicerade vid frakturer proximalt om basen av dens samt hos patienter som har svårt att tolerera en långvarig halskrage/halovästbehandling. Kontakta ryggortoped.
• Fraktur genom bågen av C2/traumatisk spondylolistes (hangman fracture): Kan vara odislocerad och stabil eller dislocerad och instabil. Den stabila skadan behandlas med stel halskrage medan den instabila åtgärdas kan behandlas operativt. Kontakta ryggortoped.

• Dessa skador har ett likartat utseende oavsett vilken nivå som drabbas.
• Man bedömer stabiliteten där behandling sker enligt ovanstående riktlinjer.

PROGNOS

PROGNOS

• Prognos beror på skada. Vanligen god vid stabil skada.