Fotledsfraktur

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala fibula (laterala malleolen) och/eller distala tibia (mediala malleolen eller posteriora malleolen).

Skademekanism

Skadan uppstår oftast när man trampar fel med fotleden i pronation eller supination och den sedan utsätts för vridning. Fotens ställning och vridriktning gör att olika skademönster uppstår. 

Patoanatomi

Frakturerna kan förekomma isolerat eller kombinerat:

• Unimalleolär fraktur: Fraktur av endast en malleol, tex. laterala malleolen eller mediala malleolen.
• Bimalleolär fraktur: Fraktur av två av dessa: laterala, mediala eller posteriora (bakre) malleolen. 
• Trimalleolär fraktur: Fraktur av laterala, mediala och bakre malleolen. 

Klassifikation

Weber-klassifikation: Enkel indelning som tar hänsyn till nivån på fibulafrakturen i förhållande till de ligament som håller samman tibia och fibula, syndesmosen. Frakturen delas in i 3 typer:

• Weber A: Fraktur nedom syndesmoshöjd och då nedanför främre syndesmosligamentet. Denna är inte förenad med syndesmosruptur. Förekommer sällan betydande dislokation.
• Weber B: Fraktur i syndesmoshöjd och ofta ruptur av lig. deltoideum medialt. Cirka 50 % har syndesmosruptur. Hit hör SE Il-skadorna enligt Lauge-Hansens indelning. I många fall ses en felställning med utåtrotation, bakåtglidning samt proximalförskjutning av distala fibulafragmentet. Ofta samtidig skada medialt i form av antingen fraktur av mediala malleolen eller ruptur av ligamentum deltoideum. Ibland finns också fraktur genom processus posterior tibiae.
• Weber C: Fraktur ovan syndesmoshöjd (hög fibulafraktur). I dessa fall måste syndesmosruptur uteslutas.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och ofta svårighet eller oförmåga att belasta/stå på benen.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad, hematombildning och bland synlig felställning.

• Notera att kraftig svullnad och deformitet kan leda till blåsbildning redan efter några timmar och på sätt leda till påverkan av huden.

Palpation: Ömhet över laterala eller mediala malleolen.

• Viktigt att notera eventuell ömhet över ligamentum deltoideum (”medialt status”) i samband med fibulafraktur i eller ovan syndesmoshöjd.

Rörelse: Rörelsesmärta i fotleden. Ibland klar instabilitet. 

Slätröntgen

Vanlig slätröntgenundersökning av fotleden räcker för klassifikation och planering av behandlingen. Vid fraktur typ C kan fibulafrakturen sitta högt upp. Därför bör hela fibula undersökas. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom den ortopediska öppen- eller slutenvården beroende på patienten och status.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid kraftig svullnad och smärta. 
• Vid frakturluxation som inte kan reponeras, speciellt vid ansträngd hud eller det har gått mer än 6-8 timmar. 

Egen Handläggning

• Synlig felställning (luxationsfraktur) måste reponeras direkt efter smärtstillning (lokalbedömning i frakturen och vid behov intravenös bedövning) och fixeras i temporär bakre gipsskena, detta för att minska risken för hudskada. Om foten är dorsaldislocerad så kan man flektera ordentligt i knäet innan
  repositionsförsök för att minska spänningen i vadmuskulaturen. Lägg sedan benet i högläge för att motverka svullnad. Först efter reposition utförs röntgenundersökning. 
  • Vid misslyckad reposition eller att man inte lyckats få ett näst intill normalt läge av talus relativt tibia, har ansträngd hud eller det har gått mer än 6-8 timmar innan fotleden reponerats rekommenderas akut extern fixation.
• Vid öppna frakturer, vid luxations- och subluxationsfrakturer och där huden av annan anledning är ansträngd skall operationen utföras snarast. I väntan på operation är det viktigt med ordentligt högläge eller fotpump. I övriga fall
  kan operationen eventuellt uppskjutas till påföljande
  dag.
• För övrigt kan patienten röntgas och smärtlindras vid behov.

Om det är < 2-3 mm dislokation i frakturen och det inte finns någon medial ligamentskada eller fraktur i processus posterior tibiae (bakre malleolen) kan patienten behandlas med gipsstövel i 4-6 veckor. I vissa fall räcker det med ett stödförband. Belastning kan tillåtas till smärtgräns.

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 4-6 veckor.
• Vid samtidig helt odislocerad fraktur i mediala malleolen (är oftast av skärningstyp) behandlas med underbengips i 6 veckor och belastning till smärtgräns.

Om det är < 2-3 mm dislokation i frakturen och det inte finns någon medial ligamentskada eller fraktur i processus posterior tibiae (bakre malleolen) kan patienten behandlas med gipsstövel i 6 veckor. Stegmarkering tillåts.

• Röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.

Kan behandlas med gipsstövel i 6 veckor. Stegmarkering tillåts.

• Röntgenkontroll efter 1 vecka. Vid försämring bör man diskutera om operation behövs.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter 6 veckor.

Operation

Allmänt: När det kommer till operation hos äldre kan man behöva ta avsteg från nedannämnda rekommendationer. Äldre patienter med osteopeni som försvårar en stabil osteosyntes och där risken att posttraumatisk artros ska hinna uppkomma är relativt liten kan behöva bendlas med underbensgips. 
I väntan på operation:

• Under tiden patienten väntar på operation lagras benet i kompressionsbandage, dorsal gipsskena och strikt högläge eller fotpump.
• Blåsbildningar i operationsområdet vid en instabil fotledsfraktur som inte kan opereras p.g.a. någon anledning, kan en extern fixation sättas.

Weber B-fraktur > 2-3 mm dislokation: I dessa fall rekommenderas öppen reposition och osteosyntes med platta och skruvar samt om möjligt, en dragskruv över frakturen. Operationen utförs för att uppnå kongruens mellan ledytorna. Efter osteosyntes testas syndesmosfunktionen genom lateralt drag av fibula, vid tecken på ruptur stabiliseras syndesmosen med en skruv insatt 3-5 cm proximalt om ledyteplanet.

• Mediala malleolen reponeras och fixeras i första hand med skruvar. Ibland kan man stifta frakturen. Man måste se upp med indraget periost i frakturspalten som kan leda till icke-läkning (pseudoartros). 
• Ligamentum deltoideum behöver inte sutureras.
• Processus posteriorfragment > 1/3 av ledytan bör reponeras och fixeras med kompressionsskruv framifrån eller platta bakifrån.
• Ibland kan även inslaget lig. deltoideum hindra reposition. 

Samtliga av dessa frakturer ska stabilitetstestas med avseende på syndesmosen. Ofta börjar man med den laterala frakturen, därefter syndesmosen (syndesmosskruv) och slutligen åtgärda frakturen genom mediala malleolen.

Bör opereras med platta och skruvar så snart som möjligt för att minska risken för problem med sårläkning. Ibland krävs extern fixation initialt. De proximala pinnarna sätts mitt på tibia rakt framifrån i laterala kanten på tibia, de distala pinnarna skall vara genomgående i calcaneus. Fotieden skall reponeras så exakt som möjligt.

Vid kompression och fragmentering av tibias horisontella ledyta rekommenderas operation av en erfaren frakturkirurg. Operationen bör görs på dagtid och oftast efter 1-2 veckors avsvällning. I väntan på operation skall frakturen åtgärdas akut med sluten reposition och extern fixation.

• Peroperativt underbensgips med 2 sågskenor och foten i neutralläge (cirka 90°). Belastning till smärtgräns under gipstiden. Övningsstabila frakturer behöver inte gipsbehandlas om patienten är kooperabel, då endast stegmarkering under sex veckor.
• Syndesmosskruv med 3 kortikala tag avlägsnas oftast hos unga efter ca 8 veckor övriga enbart vid besvär.
• Endast peroperativ röntgenkontroll är nödvändig.
• Opererade patienter kontrolleras 2-3 veckor efter operation med gipsbyte och suturtagning. Sammanlagd gipstid i normalfall 6 veckor (diabetiker upp till 12 veckor). Frakturerna är då i regel läkta och aktiv rörelseträning skall insättas. Successivt ökad belastning tillåts. Full belastning utan stöd tillåts från 8 veckor efter skadan.

PROGNOS

PROGNOS

Vid bi- och trimalleolära fotledsfrakturer finns också ofta associerade broskskador. Det medför en ökad risk för utveckling av sekundär artros, som oftast uppträder relativt tidigt (inom 1-2 år). En exakt osteosyntes motverkar dock risken för utveckling av artros.