Fotledsfraktur (Barn)

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala tibia och/eller skada på distala fibula. 

Skademekanism

Frakturen uppstår genom indirekt vridvåld. 

Patoanatomi

• Allmänt: Frakturerna sker vanligen i form av epifyseolysfraktur i distala tibia, med eller utan fraktur genom distala fibula.
• Tillauxfraktur: Salter-Harris typ 3-fraktur. Ses hos äldre barn, där mediala delen av distala tibiaepifysen är sluten och laterala delen öppen. Uppstår vid supinations-och utåtrotationsvåld som ger en ruptur av ligamentum tibiofibulare anterior (FTA) med en avulsionsfraktur av fästet på distala tibiaepifysen. 
• Triplanfraktur: Kan vara Salter-Harris typ 2-, typ 3- och typ 4-fraktur. Uppstår när tillväxtzonen har börjat sluta sig. Det finns frakturlinjer i tre plan, d.v.s. sagittellt genom epifysen, transversellt genom fysen och frontalt genom posteriora metafysen av tibia. 

Klassifikation

Indelning i 5 typer enligt Salter-Harris (SH):

• Typ 1: Vidgning av epifysfogen utan fraktur.
• Typ 2 :Fraktur genom epifysfogen med ett metafysärt fragment. Vanligaste typen av fraktur.
• Typ 3: Fraktur genom epifysen.
• Typ 4: Fraktur förlöpande genom både epifys och metafys.
• Typ 5: Axial kompression av epifysfogen utan fraktur.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad, rörelseinskränkning och ibland även oförmåga att stå på benet.

Kliniska Fynd

Inspektion: Svullnad men ofta ingen tydlig felställning.
Palpation: Lokal ömhet.

Slätröntgen

Röntgen av fotleden görs men denna kan vara svårtolkad.

• Vid SH typ 1 kan felställningen vara så liten att den är svår att se. Ta därför jämförande bild från andra sidan.
• Vid SH typ 5 finns stor risk för att skadan inte syns primärt, utan först som en för tidig slutning av fysen. Man får därför misstänka skada vid uttalat lokalstatus.
• Vid triplanfrakturen ses på frontalbilden en sagittalt förlöpande fraktur i epifysen och på sidobilden en fraktur i frontalplanet genom metafysen.

Datortomografi (DT)

DT krävs ofta vid komplexa frakturer. Vid t.ex. en triplanfraktur behövs DT för kartläggning.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggning sker inom ortopediska öppenvården via akutmottagningen. Inläggning är indicerad vid kraftigt trauma.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid kraftig smärta och svullnad där det är svårt att smärtlindra patienten. 
• Vid kraftig felställning/luxation i fotleden.

Egen Handläggning

Akut handläggning:

• Vid luxation ska foten reponeras och gipsas snarast, innan röntgen.
• Annars ge smärtlindring och ordinera högläge i vänta på röntgen.

SH typ 1- och typ 2-fraktur: Vid dislokation < 2-3 mm kan man enbart behandla med helbensgips och avlastning i 3 veckor och sedan med underbensgips och belastning i ytterligare 2-3 veckor.

• Återbesök med röntgenkontroll efter 1 vecka.
• Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

SH typ 5-fraktur: Vanligen stabil vilket gör att frakturen kan behandlas med avlastning till dess att fotleden blivit smärtfri. Patienten måste följas upp för att man i tid ska kunna upptäcka eventuell tillväxtstörning. Gör därför röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

Operation

SH typ 2-fraktur > 2-3 mm: Kan behandlas med sluten reposition i narkos. Ibland accepteras cirka 5 mm kvarstående diastas och/eller förskjutning. Om man inte uppnår ett acceptabelt läge måste man operera och som regel fixera med skruv(ar). 

• Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
• Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
• Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

SH typ 3- och typ4-fraktur > 2-3 mm: Kravet på exakt reposition är stort vid dessa frakturer. Rekommenderas öppen reposition och osteosyntes. Kan i regel fixera med skruv(ar). Man ska undvika att korsa epifyslinjen med osteosyntesmaterial. Epifys fixeras till epifys och metafys till metafys.

• Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
• Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
• Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

Tillaux- och triplanfrakturer: Kräver öppen reposition och osteosyntes. Kan i regel fixera med skruv(ar). Man ska undvika att korsa epifyslinjen med osteosyntesmaterial. Epifys fixeras till epifys och metafys till metafys.

• Immobilisering med gips under 4-6 veckor beroende på barnets ålder.
• Röntgenkontroll postoperativt, efter 1 vecka.
• Röntgen efter 6 månader p.g.a. risk för tillväxtstörning.

PROGNOS

PROGNOS

SH typ 1- och typ 2-fraktur ger vanligen ingen tillväxtstörning. Typ 3- och 4-frakturer kan ge tillväxtstörning, och då vanligen med varusfelsällning. SH typ 5-fraktur innebär stor risk för skada på epifysfogen med för tidig slutning.