BAKGRUND
Definition
Bäckenringfrakturer kan vara stabil (enkel bäckenringskada) eller instabila (dubbel bäckenringskada).- Stabil bäckenringfraktur: Innebär fraktur i ramus superior och/eller i ramus inferior av os pubis.
- Instabil bäckenringfraktur: Kan vara en öppen bok-fraktur (isärsprängning av symfysen och sacroiliacalederna), lateral kompressionsfraktur eller vertikal förskjutning av höger/vänster bäckenhalva.
Skademekanism
Stabil bäckenringfraktur: Personer med benskörhet kan få fraktur på bäckenet efter ett fall i samma plan. Frakturen ses framför allt hos äldre personer.Instabil bäckenringfraktur: Uppkommer som regel av högenergetiskt våld som t.ex. trafikolycka, fall från hög höjd eller vid ridolycka när man kläms under hästen.
Patoanatomi
Stabil bäckenringfraktur: Frakturen engagerar oftast en eller båda rami av os pubis. Frakturen är stabil.Instabil bäckenringfraktur: Dessa skador har en främre och en bakre komponent. Dubbla bäckenringskador är i regel instabila.
- Den främre komponenten kan vara en symfyssprängning eller fraktur av båda rami på en sida, den senare oftast som uttryck för en betydande skada efter lateralt våld. Den bakre komponenten kan vara en sacroiliacaledsskada, antingen i form av ligamentskada eller fraktur eller kombination av dessa, uni- eller bilaterala. Den bakre skadan kan även vara en sacrumfraktur med samma uppkomstmekanism.
- Vid en klämskada framifrån roterar en eller båda bäckenhalvorna bakåt (öppen bok-fraktur). En öppen bok-skada utgörs av symfyssprängning jämte vidgning av bägge sacroiliacalederna med bevarande av de bakre ligamentstrukturerna.
- Vid klämskada från sidan får man en lateral kompressionsfraktur. Dessa skador är vanligast. Inkilade bakre iliumfrakturer med eller utan engagemang av sacroiliacaleden ses efter direkttrauma från sidan.
- Bäckenringen kan även frakturera så att en eller (ovanligare) båda bäckenhalvorna blir dislocerade vertikalt i förhållande till sakrum.
UTREDNING OCH DIAGNOS
Symtom
Stabil bäckenringfraktur: Symtomen är relativt måttliga med smärtor i ljumsken och svårighet att belasta benet på den skadade sidan.Kliniska Fynd
Stabil bäckenringfraktur:- Patienten är öm i ljumsken och i sacroiliacaregionen.
- Kompression av bäckenet är smärtsamt.
- Sår eller kontusioner i bäckenområdet.
- Det kan vid manuell undersökning vara svårt att avgöra om bäckenet är instabilt. En kraftfull underökning kan dessutom åter starta en blödning och därmed vara farlig.
- Kliniska tecken till bäckenskada kan vara smärta, felställning, instabilitet eller sår eller kontusioner i bäckenområdet. Avsaknad av något av dessa tecken utesluter dock inte skada, om patienten inte aktivt kan röra och belasta höfterna och bäckenet utan smärta måste skada uteslutas med röntgen.
- Patienter med bäckenskador efter kraftigare våld är ofta allmänpåverkade. En bäckenfraktur kan vara livshotande p.g.a. omfattande blödning. Dessa patienter har ofta flera frakturer och ibland skador på inre organ.
- Uretraruptur är en inte ovanlig skada hos män. Blödning från meatus och hematuri är tecken på skada på urinvägarna (skada på urinblåsa eller uretra). Vid misstanke om uretraruptur måste man sätta katetern suprapubiskt.
- Blåsruptur och skada på rectum förekommer, men mer sällan.
- Bortfallssymtom inom nervus ischiadicus utbredningsområde kan också ses.
- Tarmparalys förekommer.
Slätröntgen
Stabil bäckenringfraktur: Slätröntgen ger oftast diagnos, men det händer att frakturen inte är synlig direkt. Nästan alltid finns en skada baktill i bäckenet som inte syns vid slätröntgen .Instabil bäckenringfraktur: Slätröntgen kan missa skadorna baktill. En bäckenröntgen utförs lämpligen direkt på akutrummet om möjlighet finns, annars får man avvakta trauma-DT.
Datortomografi (DT)
Stabil bäckenringfraktur: DT med 3D-rekonstruktioner är indicerat vid misstanke om skada i acetabulum eller sakrum.Instabil bäckenringfraktur: Det är indicerat med DT (trauma-DT) vid högenergetiskt våld. DT-undersökningen visar eventuella bäckenskador samt eventuella blödningar i thorax eller buk.
HANDLÄGGNING
Vårdnivå
Handläggning sker i öppenvården, via akutmottagningen. Inläggning kan vara nödvändig.Konsultation
Kontakta ortopedjouren/bakjouren:- Vid misstanke/påvisad om instabil bäckenringfraktur.
Egen Handläggning
Stabil bäckenringfraktur: Behandlingen är symtomatisk med belastning till smärtgränsen. Dessa patienten behöver inte nödvändigtvis läggas in. Om patienten kommer hemifrån och inte kan mobiliseras behövs inläggning för smärtlindring och hjälp med mobilisering. En patient från sjukhem kan återgå efter kontakt med personalen.Instabil bäckenringfraktur: Då patienterna ofta har multipla skador, är de ofta intensivvårdsfall. Kontakta en mer erfaren kollega.
- Dessa patienter kommer ofta in till akutmottagningen som traumapatienter via traumalarm och skall hanteras enligt ATLS.
- Den första åtgärden vid en misstänkt blödning är anläggande av kompression (minskar volymen av lilla bäckenet och/eller minskar blödning från frakturytorna) över bäckenringen med en T-pod (bäckengördel). Denna skall sitta över trochanterområdet. Genast måste man börja ersätta förlorad blodvolym. Utifrån patientens tillstånd beslutas det om patienten kan genomgå en DT-undersökning eller om patienten måste direkt till operation. Finner man vid en akut explorativ laparotomi ingen uppenbar blödningskälla och misstanke finns om bäckenskada ska retroperitoneal packning av lilla bäckenet ske i samma seans efter att buken slutits.
- Observera att även en liten felställning (ex vid en lateral kompressionsskada) kan ge en letal blödning.
- Om man inte kan få patienten cirkulatoriskt stabil, gör man angiografi och emboliserar det blödande kärlet. Ibland kan det vara nödvändigt att göra angiografi urakut. Finns ingen tillgång till embolisering eller ger emboliseringen inte tillräcklig effekt ska retroperitoneal packning enligt ovan utföras.
Operation
- Klämskador kan stabiliseras med extern fixation (pinnar genom os ileum ovanför höftlederna, och pinnarna förbinds med en ram). Laterala kompressionsskador kan vara så stabila att det inte krävs någon ytterligare stabilisering.
- Extern fixator tillför dock inget i det akuta skedet utan försenar bara behandlingen och ska därför inte användas.
- Vid kranialförskjutning av bäckenet är extern fixation inte tillräcklig. Man måste fixera symfysen med platta och fixera bäckenet mot sakrum med skruv eller platta och skruvar.
- Den typiska öppen bok-skadan med stor dislokation reponeras och fixeras med symfysplatta/plattor eller i sällsynta fall Slätis-ram. Intakta bakre ligament är en förutsättning för stabilitet.
- Dubbla bäckenringfrakturer kan stabiliseras med plattosteosyntes alternativt Slätisram.
- Ensidiga måttligt dislocerade skador kan oftast behandlas konservativt med belastning av andra sidan och succesivt ökande belastning av skadad sida.
- För större bäckenringskador, framför allt de som bedöms vara instabila, rekommenderas kontakt med regionalt traumacenter.