Axelluxation

BAKGRUND

Definition

Luxation i glenohumeralleden.

Epidemiologi

• Relativt vanlig skada som kan drabba yngre och äldre personer.
• Vanligast är luxation av caput anteroinferiort (> 90%).
• Bakre luxation är ovanligt.
• Luxationen kan vara kombinerad med en fraktur av tuberculum majus eller annan fraktur i proximala humerus.

Skademekanism

• Främre luxation: Uppkommer efter fallskada där man tar emot med arm (utsträckt), armbåge eller hand eller direkt stöt mot axeln bakifrån. Kan också uppkomma vid en kraftig utåtrotation-extensionsrörelse, t.ex. en smash i tennis eller badminton. Vanligaste typen.
  
  • Caput disloceras ventralt-caudalt om cavitas glenoidalis.
• Bakre luxation: Uppkommer oftast vid kraftig muskelsammandragning, t.ex. vid epileptiskt anfall (kan vara bilateralt) eller elektriska stötolyckor.
  • Kan i sällsynta fall även uppstå efter våld framifrån vid fall, eller efter idrottstackling.
  • Luxation som uppstått under ett epileptiskt anfall kan ibland vara dubbelsidigt.
  • Caput humeri luxeras bakom cavitas glenoidalis.

UTREDNING OCH DIAGNOS

• Patienten fixerar armen i lätt abduktion och inåtrotation, rörelser framkallar smärtor. Överarmen pekar mot axillen samt handen tätt intill bålen.
• Axelkonturen är insjunken med grop under akromion (sulcus-tecken) kan ses och palperas.
• En utfyllnad i området distalt-anteriort om cavitas glenoidalis kan ses.

Bakre luxation: De kliniska fynden är inte typiska då felställningen är svår att palpera men ibland kan man känna en utfyllnad dorsalt. Ibland är processus coracoideus framträdande. För övrigt framkallar rörelser smärtor.

• Axelfraktur.
• AC-ledluxation.

Slätröntgen

Allmänt:

• Vid förstagångsluxation, hos äldre samt vid kraftigt trauma ska axeln röntgas.
  
  • Vid säker reluxation kan reposition göras utan föregående röntgen.
  • Hos äldre patienter kan luxation och fraktur genom collum chirurgicum förekomma samtidigt.
  • Förstagångsluxation är ofta kombinerad med skada på labrum glenoidale (s.k. Bankart-skada).
• Röntgen ska även göras efter reposition.
  • Ofta ses en impression i caput kranialt (Hill-Sachs- eller Hermodssonfraktur) efter reposition. Denna kan efter en bakre luxation bli så stor att repositionsläget är instabilt, och patienten måste opereras.
• Hill Sachsfraktur vanligt och är vanligtvis betydelselöst.

Fynd:

• Främre luxation: Syns tydligt på slätröntgen. Ibland ses samtidigt en fraktur genom tuberculum majus och ofta även en impressionsfraktur dorsalt på caput humeri (s.k. Hill Sachsfraktur). En annan, mer ovanlig skada, är chip-fraktur på cavitas glenoidalis.
• Bakre luxation: Ofta svår att se på slätröntgen varför det oftast krävs en bra axialbild och/eller DT. Det finns oftast en impressionsfraktur ventralt på caput humeri.

Radiologiöversikt
Främre luxation	Syns oftast mycket tydligt. Ibland ses kombinerade skador: En liten impressionsfraktur dorsalt på caput (vanlig). Skador på den labrumkanten. Samtidig fraktur på nedre delen av cavitas glenoidalis och/eller av tuberculum majus.
Bakre luxation	Kan vara svårare att upptäcka på vanlig slätröntgen och missas ofta. Felställningen syns bäst på en epålettbild (axeln ses ovanför) DT är en bättre undersökning.

Datortomografi (DT)

DT kan vara indicerat vid misstanke om bakre luxation samt för att kartlägga eventuella skelettskador.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Vissa patienter kan behöva reponeras på operation. Resterande kan skötas på akutmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid luxation och samtidig fraktur (frakturluxation) då dessa ofta åtgärdas kirurgiskt.
• Om luxationen inte går att häva.
• Vid bakre luxation.
• Om en tuberculum majus-fraktur efter reposition av axelleden inte ligger rätt utan är dislocerat (ofta kraniellt eller i dorsal riktning > 5-10 mm).
• Vid stor benig Bankart-skada (fraktur i framkant av glenoiden) eller stor Hill-Sachs-skada.
• Vid kronisk axelluxation som inte går att reponera.

Frakturluxation
En fraktur genom collum chirurgicum med luxerat caput humeri, ibland beläget i axillen. Kräver öppen reposition och osteosyntes och bör göras dagtid. Detta tillstånd är extra besvärligt vid bakre frakturluxation

Behandlingsöversikt

• Reponera luxationen så fort som möjligt. Det blir svårare ju längre man dröjer.
  • Vid säker diagnos och om det inte är den första luxationen, kan man hos en yngre patient reponera utan föregående röntgenundersökning.
• Efter reposition ges en slynga eller annan fixation i smärtlindringssyfte. Patienten har denna i 1-2 veckor.
  • Patienten bör dagligen ta armen ur bandaget och sträcka i armbågen samt göra pendetrörelser.
  • Efter behandling med slynga får börja träna med undvikande av utåtrotation.
  • Det har visat sig att det är patientens ålder vid luxationen och inte fixations tidens längd som är avgörande för om recidiverande luxationer skall uppkomma i framtiden. Vid reposition efter recidivluxation krävs vanligen ingen fixation.
• Remiss skrives till fysioterapeut för rörelseträning, för att förhindra sekundär axelstelhet.

Kronisk Axelluxation
Drabbar oftast äldre, dementa eller alkoholberoende. Kan vara relativt symptomfria men kan även ge smärtor och stelhet. Vanligen har axeln varit luxerad under en längre tid, även om de söker akut. Det är svårt att reponera luxationen eller så är det så instabil att den reluxerar direkt. Vid mycket besvär kan operation vara indicerad. Ibland lämnas axelleden luxerad.

Allmänt:

• Det finns flertal repositionsmetoder, varför det bästa är om man lär sig att behärska en metod. Om möjligt kan genomlysning användas.
  
  • Främre luxation reponeras med nedanstående metoder.
  • Bakre luxation reponeras med drag och utåtrotation av armen. Ibland krävs narkos.
• Ge analgetika och bensodiazipin i.v.
  
  • Diazepam 5 mg/ml, ges 0,1–0,2 mg/kg kroppsvikt i.v. långsamt (injektionshastigheten bör inte överskrida 1 ml/min). Ge t.ex. 5-10 mg diazepam (Stesolid)
  • Ge t.ex. 5-15 mg morfin i.v
• Man kan även ge lokalanestesimedel, e.g. 20 ml mepivakain 1-2 % (Carbocain) subacromialt då tillsammans med e.g. morfin och diazepam eller endast LA.
• Ta distalstatus före och efter reposition.
• Ta röntgen före reposition vid förstagångsluxation.
• Under/efter reponeringen kan genomlysning användas.

Scapulamanipulation/scapularotation: Sannolikt den mest atraumatiska repositionsmanövern.

• Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med 90° flexion med en tyngd kring handleden eller med lätt drag anlagt i armens längdriktning.
• När patienten börjar att slappna av (behöver vara helt avslappnad), så försöker man reponera genom att rotera den inferiora scapulaspetsen medialt och och den övre delen av scapula lateralt och samtidigt fixera superiora och mediala kanten med den andra handen. Detta gör att fossa glenoidalis roteras inferiort och anteriort.
  
  • Alternativt trycka scapula medialt med rotation av superiora aspekten av scapula lateralt.
• Effektivt i stor del av fallen.

Stimson-metod:

• Patienten i bukliggande läge med hängande arm vid sidan av britsen med en tyngd kring handleden och avslappning en stund (5-20 min).
• Kan också göras aktivt med traktion mot golvet och eventuellt samtidig abduktion och utåtrotation.
• Lyckas i minst 30 % av fallen.

Kocher-metod: Patienten ligger på rygg. Ofta hög succéfrekvens.

• Utan traktion (ursprungliga metoden): Flektera armbågen 90º, adducera armen (mot kroppen), håll sedan i handleden och armbågen. Utåtrotera försiktigt till att ett motstånd känns (mellan 70-85º). Ta god tid på dig. Flektera (lyft i sagittalplanet fram) sedan den utåtroterade armen så gott som det går och därefter inåtrotera armen över bröstkorgen med handen upp mot friska axeln. När caput går in fossa glenoidalis försvinner smärtan. Associerad med färre komplikationer jämfört med då traktion blandas in.
• Med traktion: Först traktion (som är applicerade under reponeringen) i böjd armbåge och sedan som ovan
  • Högre risk för komplikationer (frakturer, neurovaskulär skada) med denna metod.

Milch-teknik: Väldokumenterad och skonsam.

• Patienten ligger på mage med armen hängande utanför britsen (kan dock även göras liggande på rygg)
• Flektera patientens armbåge 90°. Abducera varsamt armen så långt det går. Rotera armen utåt med ett försiktigt drag i armens längdriktning och tryck caput humeri på plats från axillen.

Återbesök

• Antingen får patienten ett återbesök efter 2 veckor (patienter > 40 år), detta för att inte missa en rotatorcuffskada som ibland måste opereras.
  • Vid stor misstanke om rotatorcuffskada redan på akuten beställ MRT och ordna återbesök inom 2 veckor.
• Yngre patienter behöver inget planerat återbesök utan hänvisas till fysioterapeut och får söka ortopedmottagningen vid behov.
• Om tuberculum majusfraktur finns och ligger på plats efter reposition ska läget i denna kontrolleras med röntgen efter 7-10 dagar. Operationen görs subakut med osteosutur.
• Om patienten söker akut med återkommande luxationer (2 eller fler) eller instabilitetsbesvär kan operativ stabilisering vara aktuell. Dessa patienter kan behöva träffa en axelortoped.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

• Rotorcuffskada: Ses vanligen hos äldre, förekommer i 20 % hos patienter > 40 år. Tecken på kuffskada efter reposition är normal funktion i musculus deltoideus och normal sensibilitet men oförmåga att abducera i axelleden. Vid bakre luxation är det ovanligt med kuffskada.
• Recidiverande/återkommande luxationer:
  • Risken för recidiverande luxation (främre) är cirka 50 % hos personer < 25 år men efter 40 års ålder är recidiv ovanligt. Hos patienter med recidiv ger luxationen efter allt lindrigare våld och kan till slut uppstå då man tar av sig en jacka.
  • Uppkommer framför allt hos yngre som en följd av labrumskada vid främre förstagångsluxation. I dessa fall sker framåtluxation utan trauma vid extrema rörelser i abduktion och utåtrotation.
• Nervskada: Framför allt n. axillaris-skada. Vid bakre luxation är det ovanligt med nervkärlskada. Prognosen vid nervskador är sämre vid total pares och hög ålder.
  
  • Nervus axillaris: Mindre vanlig än rotatorkuffskada. Uppstår oftast vid främre luxation, framför allt om repositionen fördröjts. Skadan leder till pares av musculus deltoideus med oförmåga att abducera i axelleden samt sensibilitetsbortfall av ett litet område lateralt distalt om acromion.
  • Plexusskada: Totala eller partiella plexusskador kan förekomma.
• Kärlskada: Vanligen uppstår en intimaskada av arteria brachialis. Vid bakre luxation är det ovanligt med nervkärlskada.

Prognos

• Hos yngre patienter (< 40 år) är recidiv ingen ovanlighet och i vissa fall krävs senare operation för att förhindra upprepade recidiv.
• Skadorna på n. axillaris går i allmänhet i regress inom 1 år.
• Rotatorkuffskadorna kan ge en hel del bekymmer i framtiden.