Radiusfraktur, Distal

BAKGRUND

Definition

Fraktur av distala radius med eller utan fraktur på processus styloideus ulnae. 

Epidemiologi

• Vanligast hos äldre kvinnor med osteoporos efter ett fall i samma plan.
• Hos yngre krävs oftast kraftigare våld. Handledsfraktur är inte ovanlig hos trafikskadade.

Typer

Colles-fraktur: Vanligaste formen. Distala fragmentet är dorsalbockat, frakturen kan vara både extra- och intraartikulär. Samtidig fraktur genom processus styloideus ses ofta.

• Uppkommer vid fall på utsträckt dorsalflekterad hand.

Smith-fraktur: Extraartikulär fraktur där det distala fragmentet är volarbockat. Hos yngre patienter och efter kraftigt våld är frakturen oftast intraartikulär.
Barton-fraktur: Intraartikulär fraktur med volart fragment, som ofta har dislocerat proximalt samt med volar subluxation av carpus.
Omvänd Barton-fraktur: Det intraartikulära fragmentet är då dorsalt beläget istället för volart.

UTREDNING OCH DIAGNOS

Symtom

Smärta, svullnad och oförmåga till rörelse p.g.a. kraftig smärta. 

Kliniska Fynd

• Svullnad, felställning och hematom. 
  • Ofta ses en dorsal dislokation med en gaffelfelställning (bajonettfelställning) som är typisk vid Colles-fraktur.
  • Felställningen vid Smith- och Barton-fraktur är mindre uppenbar.
• Palpationsömhet över frakturområdet. Smärta vid rörelse. 
• Kontrollera distalstatus, speciellt medianusfunktion, då carpaltunnelsyndrom kan förekomma, framför allt vid dorsalbockade frakturer. 

Slätröntgen

Påvisar fraktur. Ofta är röntgenundersökning är tillräcklig för diagnos och planering av behandlingen. Ibland måste man komplettera med DT. 

Datortomografi (DT)

DT är indicerat vid intraartikulära frakturer samt vid kartläggning av fraktursystemet t.ex. inför en operation. 

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Handläggs vanligen i öppenvården, via ortopedmottagningen.

Konsultation

Kontakta ortopedjouren/bakjouren:

• Vid icke-acceptabelt läge av en dorsalbockad fraktur. 
• Vid en volarbockad fraktur.  

• Man strävar efter att återställa radius distala ledyta så att ledytan står vinkelrät mot radius längsaxel (normalt ses en volar lutning på 10°). 
• Man försöker även att minska DRU-ledspåverkan genom att ha en förkortning av radius som inte överstiger 2 mm. 

Egen Handläggning

• Accepterad felställning varierar med ålder och krav på funktion. Större felställning kan ge tillfredsställande resultat hos äldre patienter då belastningen av handleden är liten.
• Distal radiusfraktur efter fall i samma plan kan vara tecken på osteoporos. Skicka remiss till vårdcentralen för vidare utredning och eventuell behandling. 
• Det är viktigt att ge instruktioner om rörelseträning av fingrar och axelled vid alla typer av distala radiusfrakturer. Skriv remiss vid besöket på akutmottagningen till fysioterapeut för fortsatt träning.

• Ett alternativ är att hyperextendera distala fragmentet, anbringa axiell traktion och sedan trycka distala fragmentet på plats och slutligen flekterar handleden något.
  • Vid behov korrigeras på samma sätt en radial förskjutning från sidan.

• Sluten reposition (vid behov), och dorsal gipsskena under 4-5 veckor som stöd och smärtlindring.
• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar. Vid odislocerad fraktur krävs ofta ingen röntgenkontroll.
  • Vid försämrat frakturläge kan det bli indicerat med operation.
  • Observera att kraftig smärta kan tyda på komplikation.
  • Ge patienten muntliga och skriftliga instruktioner om rörelseträning av fingrar och hand.
• Avgipsning och klinisk kontroll efter gipstiden. Då kontroll av handledsfunktion. Här kontrolleras även EPL-senan.

Sluten reposition med tryck från volarsidan mot distala fragmentet. Fixation därefter med volar (eller dorsal) gipsskena med handleden lätt dorsalflekterad. Gipset has 4-5 veckor.

• Röntgenkontroll efter 7-10 dagar.

Operation

Colles-fraktur: 

• Instabilt frakturläge: Vid kraftigt instabilt repositionsläget kan man reponera och fixera med extern fixation med pinnar i metacarpale 2 och radius. Externfixation tas bort efter 5-6 veckor postoperativt.
• Extraartikulär fraktur: Kan ofta stiftas. Stiften avlägsnas 5-6 veckor postoperativt.
• Intraartikulär fraktur eller instabil extraartikulär fraktur: Kan opereras med öppen reposition och fixation med volar platta och vinkelstabila skruvar.

Barton-fraktur: Redislocerar som regel varför man måste fixera med volar platta. Röntgenkontroll av läget peroperativt. Gipsskena sätts där immobiliseringstiden är 2 veckor. 
Smith-fraktur: Då frakturen disloceras lätt måste man relativt ofta utföra en öppen reposition och osteosyntes med volar platta. Gipsskena sätts där immobiliseringstiden är 2 veckor. 
Dislocerad radiusfraktur hos unga efter högenergetiskt våld: Vanligen krävs operativ åtgärd med t.ex. volar platta eller stiftning. 

Operationsindikation
Efter reposition eller vid återbesök, vid nedanstående, kan patienten erbjudas operativ åtgärd utifrån önskemål och funktionskrav: Dorsalvinkling av radius ledyta är mer än 10-20° i förhållande till längsaxelnormalen och/eller Mer än 2-3 mm förkortning av radiusfrakturen i förhållande till ulna (kallas då ulna-plus) och/eller Ledytehak som överstiger 2 mm

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Extensor pollicis longus (EPL)-ruptur: Ruptur av EPL-senan kan förekomma. Detta noteras ofta på avgipsningen. Uppstår framförallt vid odislocerad fraktur. Behandlas med sentransferering.
Carpaltunnelsyndrom/medianuspåverkan: Kan uppstå p.g.a. felställningen samt svullnaden av handleden. Det kan vara indicerat med en akut karpaltunnelklyvning.
Finger-hand-skulder-syndrom: Allvarligt komplikation. Kan undvikas med rörelseträning. Första symtomet är svullna, stela, fuktiga fingrar.
DRU-ledspåverkan: Det är inte ovanligt med besvär från distala radioulnarleden (DRU-leden) som uppstår p.g.a. kvarstående förkortning och vinkelfelställning liksom skada på radioulnara ligamentapparaten. Kan behandlas med korrigerande radiusosteotomi, eventuellt i kombination med ligamentreinsertion i DRU-leden. Man bör avvakta med sekundära operativa åtgärder till cirka 1 år efter skadan, då spontanförbättring ofta sker. 

Prognos

Extraartikulära frakturer: Oftast funktionellt acceptabelt.
Intraartikulära frakturer: Komminuta frakturer orsakar ofta en större funktionsinskränkning och ibland posttraumatisk artros. Hos äldre kan det vara bättre att acceptera en viss felställning och att mobilisera tidigt.