Bröst- och Ländryggskada

BAKGRUND

Definition

Skada av bröst- och eller ländryggskotor.

Epidemiologi

• Fraktur i bröst- och ländrygg är vanligt hos äldre kvinnor med skört skelett.
• Hos personer med normalt skelett krävs kraftigt våld, t.ex. trafikolycka eller fall från hög höjd, för att en kotfraktur ska uppstå.

Skademekanism

Måttligt flexionsvåld: Leder till en kilformad kotkroppsfraktur.
Kraftigt flexionsvåld kombinerat med rotation: Leder ofta till omfattande skelett- och mjukdelsskador.
Kompressionsvåld: Leder till olika typer av sprängfrakturer (burstfrakturer), vilka också kan ge påverkan på ryggmärgen eller nervrötter.
Måttligt direkttrauma: Kan leda till isolerade tvärutskotts- eller taggutskottsfrakturer.

Patoanatomi

Olika former av kotfrakturer och skador:

• Kompressionsfraktur: Uppstår vid fall i samma plan hos äldre osteoporotiska patienter. Kotkompression uppstår vanligen i främre pelaren. Kompressionen kan bli uttalad och omfatta hela kotkroppen utan att skadan är instabil.
• Sprängfraktur (burstfraktur): En sprängfraktur av hela kotkroppen kan uppstå vid fall från höjd och axialt våld.
• Luxationsfraktur: Kan uppstå vid fall från höjd och axialt våld samt rotationsvåld.
• Chancefraktur: En ovanlig skada med fraktur genom alla 3 pelarna.
• Tumör: En kotfraktur kan uppstå spontant eller efter litet våld. Orsakas av tumördestruktion i skelettet.
• Nervskada: Skada på medulla eller nervrötter i samband med sprängfraktur i nedre bröst- och ländryggen orsakas ofta av benfragment, som pressats bakåt in i spinalkanalen. 

Klassifikation

För att underlätta bedömningen av stabiliteten och beslutsfattandet för behandlingen av bröst- och Ländryggskador kan man använda klassificeringssystemet, TLICS (Thoraco Lumbar Injury Classification Scale).

Thoracolumbar Injury Classification System and Severity Score (TLICS)
Skadans morfologi
Kompressionsfraktur	1 P
Sprängfraktur	+ 1 P
Translation/rotation	3 p
Distraktion	4 P
Posteroligamentära komplexet
Ingen skada	0 P
Osäker skada	2 P
Säker skada	3 P
Neurogiskt status
Intakt	0 P
Rotskada	2 P
Ryggmärgsskada
Komplett	2 P
Inkomplett	3 P
Cauda equina	3 P
Tolkning: ≤ 3 poäng talar för icke-kirurgisk behandling ≥ 5 poäng talar för kirurgi 4 poäng utgör gränsfall där både kirurgi eller icke-kirurgisk behandling kan väljas

 

UTREDNING OCH DIAGNOS

Kliniska Fynd

• Var försiktig med den kliniska undersökningen av ryggen vid en högenergetisk skada, då det finns risk för instabilitet. Vänd patienten med hjälp av flera personer (stockvändning).
• Patienten är vanlig smärtpåverkad med ryggvärk.
• Lokal ömhet, ökat interspinalavstånd och diskontinuitet i spinalutskotten kan vara tecken på skada.
• Neurologiska bortfall med varierande grad i segment nedanför skadan kan ses vid skada på ryggmärg eller nervrötter.
• Gibbus i bröst- eller ländryggen talar för en mer avancerad skada.
• Ibland finns blödningar retroperitonealt vid låga thorakal- och lumbalskador, vilket kan ge påverkan på njurar och/eller gastrointestinala organ.

Slätröntgen

Vanligen indicerad vid lågenergetiskt våld hos äldre osteoporotiska patienter. Vid högenergitrauma ska DT utföras.

Datortomografi

• Indicerat vid högenergitrauma samt om en slätröntgen utesluta om en frakturen är instabil.
  • En patient med ankyloserande spondylit, som har förbenad ryggrad, och ådrar sig en kotfraktur, måste denna bedömas som instabil, även om den vid röntgenundersökning verkar enkel. Detta gäller hela kotpelaren.
• En kotfraktur hos en patient med ankyloserande spondylit (Mb Bechterew), som har förbenad ryggrad, är instabil (gäller hela kotpelaren), varför DT bör göras, även om slätröntgen visar en stabil fraktur.

Magnetresonanstomografi (MRT)

Vid nervskador och misstänkta instabila kotfrakturer ska DT skall kompletteras med MRT.

HANDLÄGGNING

Vårdnivå

Misstänkta instabila skador bör läggas in. Kotkompressioner hos äldre patienter kan handläggas i öppenvården. Ibland krävs initialt inläggning för adekvat smärtlindring.

Akut Handläggning

• Vid högenergivåld och misstanke om kotpelarskada, framför allt instabil skada, placeras patienten på TraumaTransfer. Patienten flyttas över till vanlig säng efter DT för att undvika trycksår.
• Innan ryggen är stabiliserad måste patienten ha sängläge och stockvändas.
• Vid kompletta paraplegier sker primär behandling i princip på samma sätt som vid kompletta tetraplegier, d.v.s. primärt på IVA-vård, eventuellt chockbehandling.
• Vid inkompletta paraplegier eller nervrotskador är upprepade neurologiska kontroller underförstå dygnet mycket viktiga. Tecken på progress ökar indikationen för operation i syfte att reponera och stabilisera.

Konsultation

Kontakta ryggjouren eller ortopedjouren/bakjouren:

• Vid misstanke på instabil skada. Instabil fraktur behöver vanligen opereras.
  • Frakturer i bröstryggraden är oftast stabila om revbensfrakturer kan uteslutas.
  • Inför kontakt med ryggortopedjour bör man ta reda på om patienten har AS (Mb Bechterew), DISH och osteoporos, samt uppge eventuella andra skador som uppkommit vid traumat.
  • Neurologiskt bortfall tyder starkt på instabil kotfraktur. De flesta neurologiska skador uppkommer (94 %) uppkommer hos de allvarliga frakturtyperna, d.v.s. instabil sprängfraktur, distraktions- eller rotationsskada.
  • Påvisande av benfragment, som reducerar spinalkanalens vidd ökar indikationen för dekompression och stabilisering, speciellt om tvärsnittsytan är reducerad med 50 % eller mer.
• Vid påvisad instabil skada.

Instabil fraktur opereras vanligen med transpedunkulära skruvar, förbundna med stag, i oskadade kotor ovanför och nedanför skadan.

Egen Handläggning

• Vid påvisad kotkompression bör remiss skrivas till vårdcentral för utredning och behandling av osteoporos samt uppföljning av kotkompressionen.

• Vid stabil kotfraktur rekommenderas återbesök med slätröntgen och klinisk kontroll inom 2 veckor alternativt rekommendationer från ryggortopedjouren.
• Vid påvisad kotkompression bör remiss skrivas till vårdcentral för utredning och behandling av osteoporos samt uppföljning av kotkompressionen.

KOMPLIKATIONER OCH PROGNOS

Komplikationer

Icke-läkning (pseudoartros): Ses ibland. Tillståndet kan ge neurologiska påverkan och i så fall finns ibland indikation för operation.

Prognos

God vid kotkompressioner samt vid stabila skador för övrigt. Stabila frakturer läker ofta utan större problem. Ibland ses dock långvariga smärttillstånd som tecken på skador i omgivande vävnader. I sällsynta fall ses icke-läkning (pseudoartros) och ibland med felställning.